Versicherungsgesellschaften

Bei der Unterstützung im Rahmen der Regulierung von Personenschäden übernimmt unser Forensic-Expertenteam folgende Aufgaben für Sie:

  1. Kommunikation mit Rechtsanwaltskanzleien
  2. Initiierung eines wirksamen Personenschadenmanagements (medizinisches- , pflegerisches- und berufliches Case – Management)

Unsere Leistungen umfassen dabei ein breites Spektrum an fachspezifischen Vorgehensweisen:

  • den Einsatz eines Prognosetools für das Personenschadenmanagement, basierend auf der Erfahrung von 1.800 bearbeiteten Fällen
  • Anforderung von medizinischen Unterlagen und eine Kommentierung durch klinisch tätige Chef- und Oberärzte aller Fachgebiete, auf Wunsch auch eine Beschreibung von Zukunftsrisiken
  • Überprüfung der bestehenden Versorgungsstrukturen und Qualitätsprüfung medizinischer und pflegerischer Handlungsabläufe (ambulant, teilstationär, stationär)
  • Untersuchung bei Verdacht von Behandlungsfehlern, Aufklärungsverletzungen und Organisationsverschulden im Rahmen medizinischer Behandlungen
  • Untersuchung bei Verdacht auf Pflegefehler mit fachärztlicher Stellungnahme zu Heilverfahren
  • Management von medizinischen Gutachten und Pflegegutachten
  • Erstellung von pflegerischen Versorgungskonzepten und von pflegerischen Anforderungsprofilen (personell, sachlich und finanziell)
  • Ermittlung und Bewertung des pflegerischen und hauswirtschaftlichen Mehrbedarfes von Geschädigten
  • Hilfe bei der Fragestellung und Auswahl der Gutachter
  • Ermittlung und Bewertung des pflegerischen und hauswirtschaftlichen Bedarfes von Geschädigten
  • Überprüfung von Regressabrechnungen und Sozialversicherungs-Regressen im pflegerischen, pflegerisch-medizinischen, medizinischen und hauswirtschaftlichen Bereich


Alle relevanten Ergebnisse fließen in die Entwicklung einer Regulierungsstrategie unter Einbeziehung aller Schadenpositionen inklusive der Zukunftsrisiken und des möglichen Schmerzensgeldes bzw. einer Schmerzensgeldrente. Unser Fokus liegt auf dem Ziel der Erreichung eines bestmöglichen Unfallfolgezustandes.

Gern greifen wir für Sie auch individuelle Fragestellungen rund um das Thema Personenschaden auf.

 

Case study

Bei Herrn K. bestehen infolge eines frühkindlichen Hirnschadens spastische Lähmungen. In seiner Beweglichkeit ist er daher auf die Nutzung eines Rollstuhles angewiesen. Den Rollstuhl bewegt er mithilfe des linken Fußes, den er zum Vortrieb nutzt. Bei der Nutzung des öffentlichen Personennahverkehrs mit dem Rollstuhl wurde Herr K. mit seinem Rollstuhl bei einem plötzlichen Bremsmanöver des Omnibusses, massiv gegen die vor ihm befindliche Sitzbank katapultiert, dass er sich dabei diverse Frakturen im Bereich des linken Mittel- und Vorfusses zugezogen hat.

Im Rahmen der Schadenregulierung wurden durch Herrn K. bzw. dessen Bevollmächtigtem, ein Jahr nach dem Schadenereignis, erhebliche pflegerische Mehrbedarfe geltend gemacht. Unter anderem wurde ausgeführt, dass die Unterstützung bei der Körperpflege, der Toilettennutzung und der Mobilität infolge der Unfallfolgen bei Herrn K. erforderlich wurden und ausschließlich auf das schädigende Ereignis zurückzuführen seine. Begründet wurde dieser Anspruch dadurch, dass Herr K. vor dem Unfallereignis zwar auf einen Rollstuhl angewiesen gewesen wäre, aber alle grundpflegerischen Tätigkeiten ohne Fremdhilfe habe durchführen können.

Zur Untermauerung der dargelegten Mehrbedarfsansprüche wurden ein Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, welches 4 Monate nach dem Unfallereignis erstellt wurde, mit der Feststellung der Pflegestufe 3 sowie ärztliche Bescheinigungen der behandelnden Hausärztin vorgelegt.

Durch die regulierende Haftpflichtversicherung erfolgte unsere Beauftragung, da die vorhandenen Unterlagen die Ansprüche plausibel erscheinen ließen, der geforderte Schadenersatz im Verhältnis zu den erlittenen Verletzungen sehr hoch bewertet wurde.

Bei der detaillierten wissenschaftlichen Analyse aller vorliegenden Unterlagen und Gutachten stellte sich heraus, dass bei Herrn K. bereits vor dem schädigenden Ereignis ein Pflegebedarf vorgelegen hat, da bereits 3 Jahre vor dem Unfall eine Einstufung in die Pflegestufe 2 durch die Pflegeversicherung erfolgte.

Nach Anforderung des ersten Gutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI haben wir die beiden Pflegegutachten miteinander verglichen. Bei dieser Analyse musste berücksichtigt werden, dass sich die Richtlinien zur Pflegebegutachtung im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung zwischen den beiden Erstellungsdaten verändert haben. Dies hatte zur Folge, dass die beiden Gutachten nicht 1:1 zu werten waren, sondern die jeweils bei Gutachtenerstellung relevanten Richtlinien mit berücksichtigt werden mussten.

Durch die detaillierte Auswertung der beiden Gutachten zeigte sich, dass die nach dem Unfallereignis bestehenden Einschränkungen bzw. der bestehende pflegerische Unterstützungsbedarf in weiten Teilen als Fortentwicklung der bereits bestehenden Einschränkungen zu werten ist.

Da bei den vorliegenden Unterlagen kein fachspezifisches medizinische Gutachten vorhanden war, entschlossen wir uns, ein orthopädisch-neurologisches Zusammenhangsgutachten anzuregen.

Darüber hinaus wurde ein unabhängiges wissenschaftliches Pflegegutachten bei Herrn K erstellt, dass sich an den Erfordernissen der Schadenregulierung gemäß BGB und nicht an den Vorgaben der gesetzlichen Pflegeversicherung orientierte. Hierbei wurden explizit die Auswirkungen der erlittenen Verletzungen auf die pflegerischen Bedürfnisse durch gezielte Assessmentverfahren und durchgeführte Testungen herausgearbeitet. Somit konnte der schadenbedingte Pflegemehrbedarf detailliert dargestellt werden.

Durch die detaillierte wissenschaftliche Auswertung der vorliegenden Fakten und Unterlagen sowie die Erstellung zielgerichteter wissenschaftlicher Gutachten konnten wir den Regulierungsparteien Fakten an die Hand geben, die zu einer schadenbezogenen Regulierung der Ansprüche führte.